緊急支援お申し込みフォーム

やさしさめぐるプロジェクトでは、物価高等で特にお困りの皆様に、食品及び日用品のパックを無料でお送りします。
ご利用は1世帯1回限りとさせていただきます。
ぜひ、お近くの相談窓口「まいさぽ」や「社会福祉協議会」にご相談いただくきっかけにしていただければ幸いです。

緊急支援の利用を希望する場合は、以下のすべてにご回答をお願いします。

ご記入いただいた個人情報は、秘密を厳守し、本事業の目的以外に使用することはありません。
事業目的を達成するため、本事業の助成金配分団体(長野県みらい基金、長野県社会福祉協議会、フードバンク信州)と共有しますのでご了承の上お申し込みください。

    入力内容をご確認ください。

    名前
    郵便番号
    市町村名
    住所(市町村名より下の町名、番地、アパート、マンション名)
    ※お送り先の住所は申し込みご本人の住所にてお願いします。
    電話番号
    発送に関する記載
    • お届け時間はご希望の明記のみとなり、必着のお約束はできません。
    • 配送状況や道路状況によってはご希望に添えない場合があります。
    性別
    年代
    外国出身
    世帯人数
    家族構成
    申込理由(複数選択可)
    「その他」を選択した場合ご記入ください
    今お困りのことを、さしつかえない範囲で教えてください
    お近くの相談窓口について(複数選択可)
    「その他」を選択した場合ご記入ください
    代理申し込みの方は、お名前と連絡先をご記入ください

    確認事項 1

    毎週金曜日までのお申し込み ⇒ 翌週水曜日の発送を基本とします。
    ただし、申し込み状況や交通事情等で遅れる場合がありますので、ご了解ください。
    緊急で支援が必要な場合は、お住まいの地域の社会福祉協議会や生活就労支援センター「まいさぽ」にご相談ください。

    確認事項 2

    食品パック・日用品パックはアレルギー対応はしておりません。
    アレルギーに心配がある方は直接「まいさぽ」にご相談ください。

    確認事項 3

    ご記入いただいた個人情報は、秘密を厳守し、本事業の目的以外に使用することはありません。
    事業目的を達成するため、本事業の助成金配分団体(長野県みらい基金、長野県社会福祉協議会、フードバンク信州)と共有します。

    本会では、今後お住まいの地域の相談窓口を利用しやすいよう、お住まいの地域の社会福祉協議会と生活就労支援センター「まいさぽ」にご記入いただいた個人情報を共有したいと考えています。

    お住まいの地域の社会福祉協議会、まいさぽとの個人情報の共有を

    • 送信ボタンは1度のみ押してください。
    • 一週間の申し込み数に上限を設定しています。
      多くの方にお配りできるよう、複数回の申し込みはご遠慮ください。